Pomen adherence za uspešnost zdravljenja multiple skleroze

UVOD

Multipla skleroza (MS) je kronična vnetna bolezen osrednjega živčevja, s katero zbolijo mladi odrasli. Tekom dolgoletnega poteka bolezni pri posamezniku nezdravljena neizogibno vodi v kopičenje nevrološke prizadetosti in invalidnost. Z razvojem terapevtskih možnosti za zdravljenje MS se je prognoza oseb, ki zbolijo z MS v zadnjih treh desetletjih bistveno spremenila. Najuspešnejši smo pri zdravljenju recidivno remitentne MS (RR MS), ki jo ima ob postavitvi diagnoze 85% bolnikov. Tradicionalno so bili glavni cilji zdravljenja RR MS preprečevanje novih poslabšanj (zagonov), preprečevanje pojavljanja novih vnetnih plakov v osrednjem živčevju ter ustavitev kopičenja nevrološke prizadetosti. V zadnjih letih vse bolj ugotavljamo, da se vzporedno z omenjenimi procesi odvijajo tudi manj očitni patološki procesi, ki dolgoročno pri osebah z MS povzročajo kopičenje nevrološke prizadetosti oziroma napredovanje invalidnosti. 

Zdravila, s katerimi zdravimo MS, učinkovito vplivajo na omenjene patološke procese. Tako se je že z zdravili, ki so bila med prvimi na voljo za zdravljenje RRMS, pojavnost določene stopnje invalidnosti (ocena po EDSS 6 oziroma potreba po obojestranski opori pri hoji) po 15ih letih MS zmanjšala za 80%. Med dejavniki, ki vplivajo na uspešnost zdravljenja, je ključnega pomena zgodnje zdravljenje. Hkrati je zdravljenje MS ob mnogih terapevtskih možnostih vedno bolj individualizirano, saj pri izbiri zdravljenja upoštevamo razmerje med varnostjo in učinkovitostjo zdravila v odvisnosti od značilnosti MS pri posamezniku, sočasne bolezni, način jemanja zdravila ter tudi bolnikov življenjski slog in želje. 

SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU

Poleg navedenega je za dobre izide zdravljenja ključnega pomena dobro sodelovanje bolnika. Sodelovanje ali adherenca bolnika pomeni natančno sledenje predpisanemu načinu jemanja zdravila. Merila za ocenjevanje adherence so različna. Največkrat bolnike povprašamo o rednem jemanju zdravil ob obisku v ambulanti, uporabljamo lahko različna orodja, kot so vprašalniki ali aplikacije, kjer bolniki o jemanju zdravil poročajo v vnaprej določenih časovnih intervalih. V raziskavah se adherenca največkrat ocenjuje na podlagi podatkov o dvigih zdravil posameznika, ki so na voljo iz informacijskih baz podatkov. Izražena je v % uporabljenih odmerkov glede na načrtovane odmerke v določenem časovnem obdobju. Pri adherenci višji od 80% lahko glede na raziskave pričakujemo zadovoljivo uspešnost zdravljenja. 

ADHERENCA PRI ZDRAVLJENJU MS

V splošnem se adherenca pri bolnikih z MS giblje nekje med 74 in 80%. Pri bolnikih z MS je adherenca po nekaterih raziskavah boljša kot pri nekaterih drugih nevroloških boleznih in tudi pri nekaterih drugih imunskih bolezni. Tako je adherenca v prvem letu zdravljenja pri MS okoli 77% in pade vse do 54% v petem letu zdravljenja. Ti odstotki so bistveno nižji pri epilepsiji (50% in 38%), Parkinsonovi bolezni (61% in 58%) ter revmatoidnem artritisu (47% in 32%). Višjo adherenco pri MS napram drugih boleznim raziskovalci povezujejo predvsem z nižjo pojavnostjo bolezni, kar posledično omogoča bolj individualiziran pristop in boljšo komunikacijo med zdravstvenim osebjem in bolniki. Ne glede na omenjene podatke je potrebno poudariti, da je adherenca pri zdravljenju MS še vedno pod zaželeno adherenco, ki zagotavlja ustrezno uspešnost zdravljenja.

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA ADHERENCO

Med dejavniki, ki najbolj vplivajo na stopnjo adherence pri MS, najdemo dejavnike vezane na bolnike, na lastnosti zdravil ter na lastnosti zdravstvenega sistema.

Bolniki

Slabšo adherenco lahko pričakujemo pri ženskah, mlajših osebah z MS, tistih z višjo izobrazbo ter pri osebah, ki so z zdravljenjem nezadovoljne. Še posebej pomembno med temi dejavniki je dejstvo, da je adherenca slabša pri ženskah, saj ženske predstavljajo 75% bolnikov z RRMS. Slabšo adherenco opažamo tudi pri bolnikih z daljšim trajanjem bolezni, daljšim trajanjem zdravljenja, pri bolnikih, ki imajo manj pogoste zagone bolezni ter pri bolnikih, ki imajo miselne ali razpoloženjske motnje. Ob tem je potrebno poudariti, da so miselne motnje (pozabljivost) eden glavnih dejavnikov za slabšo adherenco, ob tem pa je znano tudi, da imajo ne adherentni bolniki več miselnih motenj.

Zdravila

Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje RRMS, se razlikujejo glede načina aplikacije, profila neželenih učinkov kot tudi vpliva na imunski sistem. Injekcijska zdravila bolniki največkrat aplicirajo doma, nekatera apliciramo tudi v bolnišnici. Zdravila v obliki tabletk bolniki jemljejo enkrat ali dvakrat dnevno doma. Infuzijska zdravila dajemo v različnih intervalih v bolnišnici. Na adherenco vplivajo različni dejavniki vezani na lastnosti zdravil. Pri injekcijskih zdravilih se bolniki večkrat srečujejo z reakcijami na mestu vboda, navedeno lahko vodi v strah pred injekcijami. Bolniki lahko imajo tudi občutek, da ni potrebno aplicirati vsake injekcije. Pri nekoliko bolj prizadetih bolnikih je možno tudi, da ni na voljo osebe, ki bi zdravilo aplicirala. Po drugi strani imajo nekatera zdravila tudi sistemske neželene učinke, kot so gripi podobni simptomi. Pri preoralnih zdravilih med dejavniki, ki vplivajo na prenosljivost zdravila in posledično na adherenco največkrat omenjajo gastrointestinalne neželene učinke. Seveda so poleg navedenih v luči adherence pomembni vsi morebitni neželeni učinki zdravljenja kot tudi režim jemanja zdravila.

Zdravstveni sistem

Tudi značilnosti zdravstvenega sistema vplivajo na stopnjo adherence. Pomembno je boljše obveščanje bolnikov o bolezni in zdravljenju. Izjemno pomembno je, da zdravnik bolniku pred pričetkom zdravljenja ustrezno razloži naravo bolezni kot tudi velik pomen zgodnjega in ustreznega zdravljenja za dolgoročne izide bolezni. Na adherenco ima neposreden vpliv pogostnost stikov bolnika z zdravnikom in medicinsko sestro. V okoljih, kjer je to mogoče, ima na stopnjo adherence velik vpliv tudi boljša podpora strokovnjakov v domačem okolju. Tudi neformalni krajši stiki med zdravstvenim osebjem in bolnikom lahko pripomorejo k višji stopnji adherence pri zdravljenju MS.

UKREPI ZA IZBOLJŠANJE ADHERENCE

Pomembno se je zavedati, da lahko mnoge navedene dejavnike naslovimo z ustrezno obravnavo bolnikov. Ključno je ustrezno načrtovanje zdravljenja in izbira zdravila, pri čemer ima na adherenco največji vpliv skupno odločanje o zdravljenju, kjer ustrezno zdravilo na podlagi pogovora skupaj izbereta zdravnik in bolnik. Izrednega pomena je tudi ustrezno informiranje bolnikov pred uvedbo zdravljenja, saj poznavanje morebitnih neželenih učinkov bistveno pripomore k vztrajanju pri zdravljenju in tudi višji adherenci. Pomembna je redna podpora bolniku med zdravljenjem s pogostimi stiki z medicinskimi sestrami. Izrednega pomena so tudi podporna gradiva, ki bolnike ozaveščajo o pomenu zdravljenja ter tudi o značilnostih posameznega zdravila. Še posebno pozornost moramo pri obravnavi adherence nameniti mlajšim bolnikom, ženskam, tistim z daljšim trajanjem bolezni in daljšim zdravljenjem ter bolnikom z majhnim številom zagonov, saj je pri njih adherenca najnižja. Še posebej pri zadnji skupini bolnikov lahko pride do lažnega vtisa, da zdravila morda ni potrebno jemati, saj ravno zaradi zdravljenja bolniki morda nimajo poslabšanj oz. zagonov bolezni ali drugih težav. Misliti je potrebno tudi na miselne in razpoloženjske motnje ter v teh primerih v zdravljenje vključiti tudi bližnje.

VPLIV DOBRE ADHERENCE NA IZIDE ZDRAVLJENJA

Kot smo že omenili, lahko z izboljšanjem adherence bistveno izboljšamo izide zdravljenja. Tako so pri adherentnih bolnikih napram ne adherentnim ugotavljali daljši čas do prvega zagona po pričetku zdravljenja. Adherentni bolniki so imeli manjšo letno stopnjo zagonov ter tudi manjšo verjetnost, da so po določenem časovnem obdobju pri hoji potrebovali palice ali uporabljali invalidski voziček. Pri adherentnih bolnikih so opažali tudi nižjo pogostnost obiskovanja zdravnikov in urgentnih ambulant. V nedavni raziskavi smo pokazali tudi, da zmanjšanje adherence za 10% kar za 25% poveča verjetnost pojavljanja novih vnetnih sprememb na magnetno resonančnem slikanju glave.

ZAKLJUČEK

Če povzamemo, se bolniki z MS v nekaj manj kot 80% odstotkih držijo predvidenega režima zdravljenja. Adherenca ima pomemben vpliv na izide zdravljenja multiple skleroze. Ključnega pomena pri zagotavljanju dobre adherence je vzorno sodelovanje med zdravstveni delavci in bolniki. Posebno pozornost moramo glede na podatke iz literature nameniti določenim skupinam bolnikov.