MS v otroški dobi

Epidemiološke značilnosti

Čeprav MS najpogosteje prizadane mlade odrasle med 20. in 40. letom starosti, je v zadnjih letih vedno bolj prepoznana tudi v pediatrični populaciji. Začetek bolezni v otroški dobi je zelo redek, saj pred 18. letom starosti zboli 3-10% bolnikov. Bolezen se pri otrocih najpogosteje pojavlja v najstniških letih, čeprav so poročali o pojavu simptomov in znakov pri otrocih, mlajših od 10 let in celo pri bolniku, staremu samo 2 leti. Razmerje med spoloma je odvisno od starosti kar kaže na najverjetnejši vpliv spolnih hormonov pri nastanku bolezni. V starostnem obdobju ≤10-12 let je razmerje med spoloma izenačeno, kasneje pa ženski spol zboleva približno dva- do trikrat pogosteje. Kanadska raziskava je pokazala, da se tako incidenca MS kot tudi število zagonov povečata med puberteto.

Globalna incidenca pediatrične MS zaenkrat še ni znana. Do sedaj objavljene raziskave so pokazale, da incidenca pediatrične MS zelo varira in se giblje med 0,66 in 2,9/100 000 otrok. Najvišja incidenca MS pri otrocih na svetu je na Sardiniji. 

Simptomi multiple skleroze

 Začetni simptomi in znaki MS pri otrocih so zelo raznoliki. Večina otrok in mladostnikov zboli s simptomi, ki jih pogosto vidimo tudi pri odraslih bolnikih z MS.

Najbolj pogosti simptomi:

  • so izguba vida,
  • parestezije,
  • mišična oslabelost,
  • ataksija,
  • dvojni vid in,
  • motnje mikcije.

Več kot polovica bolnikov ima kognitivne težave že po parih letih bolezni. Pogosto sta pridruženi tudi utrujenost in depresija kar ima lahko vse skupaj zelo negativen vpliv na kvaliteto življenja v teh mladih letih.

Pri bolnikih mlajših od 12 let je pogosto težko postaviti diagnozo in razlikovati z drugimi nevrološkimi boleznimi. Pogosto se pojavi več simptomov, redko se lahko pojavijo tudi epileptični napadi.

Oblike multiple skleroze v pediatrični populaciji in zagoni bolezni

  • MS v pediatrični populaciji poteka v več kot 98% v recidivno-remitentni obliki oz. z zagoni. Zagon pomeni pojav simptomov bolezni, ki trajajo neprekinjeno vsaj 24 ur in jih ne povzročita visoka telesna temperatura ali drugi vzroki.
  • Manj kot 2% pediatričnih bolnikov zboli s primarno progresivno obliko, za katero je značilno kontinuirano napredovanje funkcionalne prizadetosti (19). Zato je zelo pomembno, da pri otrocih z napredujočo klinično sliko izključimo ostale možne bolezni, kot so mitohondrijske in nevrodegenerativne bolezni ter rakava obolenja

V primerjavi z odraslimi bolniki z MS imajo otroci in mladostniki v prvih letih bolezni pogostejše zagone, vendar si po njih večinoma v celoti opomorejo.

  • Zaradi počasnejšega napredovanja funkcionalne prizadetosti v pediatrični populaciji skoraj ne vidimo sekundarno progresivne oblike MS (SPMS).

Postavitev diagnoze

Razvoj stroke je v zadnjih letih močno izboljšal diagnostično obravnavo MS in s tem omogočil natančnejšo in zgodnejšo postavitev diagnoze.

  • Magnetno resonančno (MR) slikanje
    MR slikanje možganov in hrbtenjače ima ključno vlogo pri diagnostični obravnavi bolnikov z MS. MR značilnosti pediatričnih bolnikov z MS so dokaj podobne spremembam pri odraslih bolnikih z MS, le da imajo pediatrični bolniki že na začetku bolezni na MR slikanju večje število lezij.
  • Preiskava možganske tekočine oz likvorja
    Informacija, ki jo pridobimo z analizo možganske tekočine pri bolniku z MS, je zelo pomembna, saj pokaže, da gre za vnetje osrednjega živčevja. Rezultati analize možganske tekočine so predvsem pomembni pri bolnikih z atipičnim potekom bolezni in za izključitev drugih bolezenskih stanj, ki lahko imajo podobne značilnosti.

Zdravljenje multiple skleroze pri otrocih

  • Zdravljenje zagonov
    Tako kot pri odraslih bolnikih zagone MS pri otrocih in mladostnikih zdravimo z visokimi odmerki kortikosteroidov intravenozno (npr. metilprednizolon 20-30 mg/kg (max. odmerek 1000 mg) enkrat dnevno, 3-5 dni).
    Pri bolnikih, pri katerih se klinična slika po zdravljenju z kortikosteroidi ne popravi v celoti, lahko poskusimo še s 5 dnevno administracijo intravenskih imunoglobulinov (0,4 g/kg/dan) ali pa z plazmaferezo.

  • Zdravljenje simptomov
    Simptomatsko zdravljenje je usmerjeno k odpravljanju in zmanjševanju specifičnih simptomov, ki se lahko pojavijo tekom bolezni. Najpogostejši spremljajoči simptomi pri otrocih in mladostnikih z MS so bolečina, anksioznost, depresija, utrujenost, spazmi in motnje mikcije. Če opazimo simptome anksioznosti in depresije, je potrebno v obravnavo čimprej vključiti pedopsihiatra.
    76% otrok in mladostnikov z MS pogosto navaja utrujenost, ki še dodatno prispeva k depresiji in slabši učinkovitosti pri šolskem delu. Pomembno je, da imajo bolniki z izraženimi simptomi utrujenosti dovolj počitka in hkrati zadostno količino redne fizične aktivnosti.

  • Zdravila, s katerimi lahko vplivamo na naravni potek MS
    Pediatrični bolniki z multiplo sklerozo zaradi začetka bolezni v zgodnji življenjski dobi dosežejo enako stopnjo funkcionalne prizadetosti deset let prej kot bolniki, ki so zboleli v odrasli dobi. Zato je zgodnje prepoznavanje bolezni in zgodnja uvedba zdravljenja ključnega pomena za uspešno zdravljenje in dobro prognozo pediatričnih bolnikov z multiplo sklerozo.

    Za pediatrične bolnike z MS je zaenkrat odobreno manj zdravil ki upočasnijo napredovanje bolezni kot pri odraslih bolnikih. Glede na aktivnost bolezni nevrolog izbere najprimernejšo obliko zdravljenja.

    Pri izbiri dolgotrajnega zdravljenja je najbolj pomembno, da imamo v mislih in upoštevamo, kako vsa ta zdravila kratkoročno in dolgoročno vplivajo na življenje pediatričnih bolnikov in njihovih družin.

Viri:

1. Pena JA, Lotze TE. Pediatric multiple sclerosis: current concepts and consensus definitions. Autoimmune Dis 2013; 2013: 673947.

2. Bernard CC, de Rosbo NK. Multiple sclerosis: an autoimmune disease of multifactorial etiology. Curr Opin Immunol 1992; 4(6): 760-765.

3. Banwell B, Bar-Or A, Arnold DL, et al. Clinical, environmental, and genetic determinants of multiple sclerosis in children with acute demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol 2011; 10: 436-445.

4. Chitnis T. Disease-modifying therapy of pediatric multiple sclerosis. Neurotherapeutics 2013; 10(1): 89-96.

5. Boiko A, Vorobeychik G, Paty D, et al. Early onset multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurology 2002; 59(7): 1006-1010.

6. Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, et al. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeutic strategies, and research. Lancet Neurol 2014; 13(9): 936-948.

7. Cossburn MD, Ingram G, Hirst CL, et al. Age at onset as a determinant of presenting phenotype and initial relapse recovery in multiple sclerosis. Mult Scler 2011; 18: 45-54.

8. Chabas D, Green AJ, Waubant E. Pediatric multiple sclerosis. NeuroRx 2006; 3(2): 264-275.

9. Bove R, Chitnis T. The role of gender and sex hormones in determining the onset and outcome of multiple sclerosis. Mult Scler 2014; 20: 520-526.

10. Ahn JJ, O’Mahoney J, Moshkova M, et al. Puberty in females enhances the risk of an outcome of multiple sclerosis in children and the development of central nervous system autoimmunity in mice. Mult Scler 2015; 21: 735-748.

11. Bizjak N, Osredkar D, Perković Benedik M, Šega Jazbec S. Epidemiological and clinical characteristics of multiple sclerosis in pediatric population in Slovenia: A descriptive nation-wide study. Mult Scler Relat Disord 2017; 18:56-59.

12. Absoud M, Lim MJ, Chong WK, et al. Paediatric acquired demyelinating syndromes: incidence, clinical and magnetic resonance imaging features. Mult Scler 2013; 19: 76-86.

13. Banwell B, Kennedy J, Sadovnick D, et al. Incidence of acquired demyelination of the CNS in Canadian children. Neurology 2009; 72: 232-239.

14. Ketelslegers IA, Catsman-Berrevoets CE, Neuteboom RF, et al. Incidence of acquired demyelinating syndromes of the CNS in Dutch children: a nationwide study. J Neurol 2012; 259: 1929-1935.

15. Reinhardt K, Weiss S, Rosenbauer J, et al. Multiple sclerosis in children and adolescents: Incidence and clinical picture-new insights from the nationwide German surveillance (2009-2011). Eur J Neurol 2014; 21_ 654-659.

16. Dell’Avvento S, Sotgiu MA, Manca S, et al. Epidemiology of multiple sclerosis in the pediatric population of Sardinia, Italy. Eur J Pediatr 2016; 175 (1): 19-29.

17. Banwell B, Ghezzi A, Bar-Or A, Mikaeloff Y, Tardieu M. Multiple sclerosis in children: clinical diagnosis, therapeutic strategies, and future directions. Lancet Neurol 2007; 6: 887-902.

18. Narula S. New Perspectives in Pediatric Neurology-Multiple Sclerosis. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2016; 46: 62-69.

19. Renoux C, Vukusic S, Mikaeloff Y, et al. Natural history of Multiple Sclerosis with Childhood Onset. N Engl J Med 2007; 356: 2603-2613.

20. Huppke B, Ellenberger D, Rosewich H, et al. Clinical presentation of pediatric multiple sclerosis before puberty. Eur J Neurol 2014; 21: 441-446.

21. Etemadifar M, Abtahi SH, Tabrizi N. Epileptic seizures in early-onset multiple sclerosis. Arch Iran Med 2012; 15: 381-383.

22. Mikaeloff Y, Suissa S, Vallee L, et al. First episode of acute CNS inflammatory demyelination in childhood: Prognostic factors for multiple sclerosis and disability. J Pediatr 2004; 144: 246-252.

23. O’Mahony J, Marrie RA, Laporte A, et al. Recovery from central nervous system acute demyelination in children. Pediatrics 2015; 136: 115-123.

24. Goretti B, Portaccio E, Ghezzi A, et al. Fatigue and its relationships with cognitive functioning and depression in paediatric multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18: 329-334.

25. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302.

26. Krupp LB, Tardieu M, Amato PM, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler 2013; 19: 1261-1267.

27. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17: 162-173.

28. Waubant E, Chabas D, Okuda DT, et al. Difference in disease burden and activity in pediatric patients on brain magnetic resonance imaging at time of multiple sclerosis onset vs adults. Arch Neurol 2009; 66: 967-971.

29. Verhey LH, Branson HM, Makhija M, et al. Magnetic resonance imaging features of the spinal cord in pediatric multiple sclerosis: a preliminary study. Nauroradiology 2010; 52: 1153-1162.

30. Aubert-Broche B, Fonov V, Narayanan S, et al. Onset of multiple sclerosis before adulthood leads to failure of age-expected brain growth. Neuroradiology 2014; 83: 2140-2146.

31. Verhey LH, Branson HM, Shroff MM, et al. MRI parameters for prediction of multiple sclerosis diagnosis in children with acute CNS demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol 2011; 10: 1065-1073.

32. Pohl D, Rostasy K, Reiber H, Hanefeld F. CSF characteristic in early-onset multiple sclerosis. Neurology 2004; 63: 1966-1967.

33. Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, et al. Prognostic factors for early severity in childhood multiple sclerosis cohort. Pediatrics 2006; 118: 1133-1139.

34. Chabas D, Ness J, Belman A, et al. Younger children with MS have a distinct CSF inflammatory profile at disease onset. Neurology 2010; 74: 399-405.

35. Yeh EA, Weinstock-Guttman B. The management of pediatric multiple sclerosis. J Child Neurol 2012; 27: 1384-1393.

36. Patel Y, Bhise V, Krupp L. Pediatric multiple sclerosis. Ann Indian Acad Neurol 2009; 12: 238-245.

37. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clinic Proc 2010; 85: S3-S14.

38. Parrish JB, Weinstock-Guttman B, Smerbeck A, et al. Fatigue and depression in children with demyelinating disorders. J Child Neurol 2013; 28: 713-718.

39. Gover S, Aubert-Broche B, Feteo D, et al. Lower physical activity is associated with higher disease burden in pediatric multiple sclerosis. Neurology 2015; 85: 1663-1669.

40. Simone M, Chitnis T. Use of disease-modifying therapies in pediatric multiple sclerosis. Curr Treat Options Neurol 2016; 18: 36.

41. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2009; 373: 732-738.

42. Stangel M, Penner IK, Kallmann BA, et al. Towards the implementation of ”no evidence of disease activity” in multiple sclerosis treatment: the multiple sclerosis decision model. Ther Adv Neurol Disord 2015; 8: 3-13.

43. Chitnis T, Tardieu M, Amato MP, et al. International Pediatric MS Study Group Clinical Trials Summit: meeting report. Neurology 2013; 80: 1161-1168.

44. Banwell B, Reder A, Krupp L, et al. Safety and tolerability of interferon beta-1b in pediatric multiple sclerosis. Neurology 2006; 66: 472-476.

45. Tenembaum SN, Banwell B, Pohl D, et al. Subcutaneous interferon Beta-1a in pediatric multiple sclerosis: a retrospective study. J Child Neurol 2013; 28: 849-856.

46. Chitnis T, Arnold DL, Banwell B, et al. Trial of fingolimod versus interferon beta-1a in pediatric multiple sclerosis. N Engl J Med 2018; 379: 1017-1027.

47. Chitnis T, Ghezzi A, Bajer-Kornek B, et al. Pediatric multiple sclerosis: Escalation and emerging treatments. Neurology 2016; 87: S103-S109.

48. Ghezzi A, Pozzilli C, Grimaldi LM, et al. Safety and efficacy of natalizumab in children with multiple sclerosis. Neurology 2010; 75: 912-917.

49. Huppke P, Stark W, Zurcher C, et al. Natalizumab use in pediatric multiple sclerosis. Arch Neurol 2008; 65; 1655-1658.

50. Kornek B, Aboul-Enein F, Rostasy K, et al. Natalizumab therapy for highly active pediatric multiple sclerosis. JAMA Neurol 2013; 70: 469-475.