Multipla skleroza – individualni pristop k zdravljenju

Zdravljenje multiple skleroze (MS) delimo na:

• zdravljenje akutne faze bolezni,
• preprečevanje novih poslabšanj in napredovanja bolezni, 
• simptomatsko zdravljenje, fizikalno rehabilitacijo in nefarmakološke metode zdravljenja.

Glede na to, da je vzrok za ekszacerbacijo bolezni (poslabšanje) vnetje mielinskih ovojnic, pri zdravljenju poslabšanja bolezni uporabljamo protivnetna zdravila, predvsem kortikosteroide, ki delujejo tudi imunosupresijsko in antiproliferacijsko. Pri novo diagnosticiranih bolnikih in v akutnih fazah poslabšanja bolezni oziroma pri zagonih bolezni kot terapijo uporabljamo kortikosteroide v obliki »pulzne kortikosteroidne terapije«. Terapija se prejema v obliki intravenske infuzije, običajno v trajanju treh do petih dni. 

Druga vrsta zdravljenja za preprečitev novih zagonov in napredovanja bolezni oziroma nevrološke prizadetosti so t. i. zdravila, ki spreminjajo potek bolezni (angl. disease modifying therapy ali krajše DMT), ki pa se uporabljajo, da bi se vplivalo na potek bolezni oziroma da bi se upočasnilo napredovanje bolezni in napredovanje nevrološke prizadetosti, zmanjšala možnost pojava novih zagonov in zmanjšalo napredovanje demielinizacijskih lezij pri nevroradiološkem spremljanju poteka bolezni.

Obstaja več vrst zdravil, ki se prejemajo v obliki podkožnih injekcij, intravenskih infuzij ali kapsul in tablet (peroralna terapija).  Glede na vse večje število dostopnih zdravil, ki spreminjajo potek bolezni, je izbira zdravila za posameznega bolnika odvisna od več dejavnikov.
Zdravnik se na podlagi izkušenj lahko odloči, za katerega bolnika bo za zdravljenje izbral katero od zdravil, vsekakor pa je treba upoštevati varnostni profil zdravila, da bi se lahko pravilno pretehtale koristi in tveganja zdravljenja s posameznim od navedenih zdravil. Pri izbiri zdravljenja imajo zelo pomembno vlogo tudi nagnjenost bolnika do različnih načinov prejemanja zdravila, njegova toleranca na zdravilo, če je že prej uporabljal katero od terapij, starost bolnika in računanje na pričakovane neželene učinke ter stanje bolnika, ki bi zaradi različnih pričakovanih neželenih učinkov lahko imelo kontraindikacijo za uporabo določenih zdravil.

Določena zdravila, ki spreminjajo potek bolezni, so povezana tudi z manj običajnimi, vendar potencialno resnejšimi in življenjsko ogrožajočimi neželenimi učinki. Obstajajo mehanizmi, ki zmanjšujejo tveganje bolnikov, ki jemljejo ta zdravila, kot so nasveti o opozorilnih znakih, dodatne diagnostične preiskave in redni pregledi. Če se primerjajo rezultati ene klinične raziskave z drugo, ni mogoče podati točne informacije, katero zdravilo, ki spreminja potek bolezni, je učinkovitejše od drugega. Ena od glavnih težav je, da so bile skupine bolnikov, vključene v vsako posamezno raziskavo, drugačne po povprečni starosti, spolu in dolžini trajanja bolezni od postavitve diagnoze do vključitve v raziskavo.
Kljub velikemu napredku pri zdravljenju multiple skleroze še vedno ni biološkega označevalca, ki bi na individualni ravni omogočal izbiro zdravila, ki bi najbolj ustrezalo posameznemu bolniku.
Izbira zdravila je odvisna od aktivnosti bolezni, ki se najpogosteje definira s pomočjo zagonov, nato stopnjo prizadetosti, ki se meri z EDDS (angl. Expanded Disability Status Scale), in izvidom magnetne resonance.
Obstajata dva pristopa pri zdravljenju multiple skleroze.  Prvi je kontinuirana uporaba terapije (t. i. vzdrževalna terapija), ki jo lahko optimiziramo glede na potek bolezni. Ta stopnjujoči pristop k zdravljenju se lahko razvije na dva načina, odvisno od aktivnosti bolezni. Pri ljudeh z visoko aktivno multiplo sklerozo se zdravljenje začne z zdravilom visoke učinkovitosti takoj na začutku bolezni, tudi v fazi klinično izoliranega sindroma, če obstajajo negativni prognostični dejavniki. V primerjavi z navedenim se pri ljudeh z zmerno obliko multiple skleroze zdravljenje začne z zdravili srednje učinkovitosti, v primeru nezadovoljivega terapevtskega učinka in vztrajajoče aktivnosti bolezni pa se preide na terapijo visoke učinkovitosti. Značilnost tega pristopa je, da mora bolnik kontinuirano prejemati terapijo.
Drugi pristop k zdravljenju je imunorekonstrukcijski, pri katerem s pulzno imunsko rekonstrukcijo dosežemo (prehodno ali trajno) ponastavitev imunskega sistema z možnostjo trajne remisije. Po uporabi enega od teh zdravil je lahko bolnik trajno brez kakršne koli terapije, lahko prejema dodatne cikluse terapije istega zdravila po potrebi ali nadaljuje z vzdrževalno terapijo z enim od zdravil srednje učinkovitosti, a z boljšim varnostnim profilom.

Zaradi tega še naprej ostaja mnenje, da sta začetek zdravljenja in izbira vrste terapije individualno odvisna za vsakega bolnika posebej, pred začetkom uporabe vsakega od zdravil pa se morajo upoštevati koristi zdravljenja in vsi dejavniki tveganja, da bi lahko preprečili vse neželene učinke in dosegli največjo učinkovitost zdravljenja. Zdravnik bo v dogovoru z bolnikom izbral zdravilo, najboljše za njegovo bolezen, izključno na podlagi priporočil glede zdravljenja in ob upoštevanju vseh prej omenjenih dejavnikov ter bolnikovega stanja pred začetkom zdravljenja.
 Do zdaj smo imeli na razpolago le zdravila za zdravljenje recedivno-remitentne oblike bolezni, pred nekaj leti pa smo začeli tudi z zdravljenjem primarno progresivne in sekundarno progresivne oblike bolezni zaradi rezultatov dolgoletnih znanstvenih raziskav, ki so pokazale, da se lahko uspešno zdravita tudi ti obliki bolezni.

V zadnjem desetletju je zdravljenje multiple skleroze močno napredovalo tudi zaradi možnosti izbire zdravil, ki so na voljo v peroralni obliki.

Peroralna zdravila zadovoljijo potrebe pacientov po uporabi zdravil s prijetnejšim načinom jemanja, s tem pa se izboljša tudi njihova adherenca. Različne terapije za zdravljenje multiple skleroze, vključno s peroralnimi zdravili, imajo različne načine delovanja in so zato primerna za različne bolnike, saj na ta način omogočajo boljšo prilagoditev zdravljenja posameznim spremljajočim boleznim.

Razen zdravil, ki spreminjajo potek bolezni, so pri zdravljenju MS pomembne tudi fizikalna rehabilitacija, simptomatska terapija in nefarmakološke metode zdravljenja. Fizikalna rehabilitacija omogoča ohranitev obstoječih zmogljivosti živčnega sistema ter vpliva na okrepitev mišic in pridobitev kondicije. Redna vadba poleg fizičnih rezultatov zmanjšuje tudi utrujenost in izboljšuje kakovost življenja.  Pri zdravljenju simptomov bolezni pomagajo tudi zdravila in postopki, ki zmanjšujejo posamezne simptome bolezni, kar pomeni farmakološko in nefarmakološko blažitev različnih simptomov, ki se pogosto pojavljajo v okviru te bolezni, ki pa bistveno vplivajo na vsakodnevne aktivnosti in kakovost življenja obolelih. Posebej pomemben je nefarmakološki pristop, to pa se predvsem nanaša na nevrorehabilitacijo, kognitivno rehabilitacijo, okupacijsko terapijo ter psihološko podporo obolelim in njihovim družinam.

Odkar obstajajo zdravila, ki spreminjajo potek bolezni, se je spremenil naravni potek bolezni; pri velikem številu obolelih pravočasno zdravljenje bistveno zmanjšuje poslabšanje bolezni in napredovanje simptomov.  Glede na to, da je multipla skleroza kronična bolezen, za katero zbolijo ljudje v aktivnem življenjskem obdobju, je potrebno multidisciplinarno zdravljenje, v katerega bo vključena tudi družba v celoti.

Zaključek:

Multipla skleroza je heterogena bolezen, ki se lahko učinkovito zdravi z uporabo zdravil, ki spreminjajo potek bolezni, da bi preprečili razvoj progresivne in ireverzibilne prizadetosti.
V zadnjih dvajset letih je prišlo do velikega napredka pri zdravljenju multiple skleroze. Optimalna izbira terapije temelji na individualnem pristopu ob upoštevanju tako specifičnih značilnosti bolnikov kot tudi značilnosti same bolezni, kar na koncu pripomore k dolgotrajni terapevtski adherenci in stabilizaciji bolezni. Upoštevati je treba tudi različne simptome, ki se lahko pojavijo kot posledica bolezni, in nanje vplivati tako, da bi bila kakovost življenja bolnikov čim višja. V prihodnosti pričakujemo še širše terapevtske možnosti, s katerimi bomo lahko v večji meri zaustavili aktivnost bolezni in upočasnili napredovanje nevrološke prizadetosti. Strategija zdravljenja multiple skleroze se je v zadnjih nekaj letih močno spremenila. Zdravljenje multiple skleroze mora biti proaktivno, zgodnje in temeljiti na medicini, ki temelji na dokazih. V odločitev o zdravljenju je treba vključiti bolnika, najpomembneje pa je, da je zdravljenje dostopno vsem bolnikom.

Prihodnost zdravljenja multiple skleroze – CENTRI ZA MS

Učinkovito zdravljenje multisimptomatskih kroničnih bolezni, kot je multipla skleroza, zahteva multimodalni, interdisciplinarni pristop.

Centri za MS bi morali vključevati vse podporne specialnosti, ki bi bile usklajene za zagotavljanje kakovostne klinične oskrbe bolnikov za vse vidike njihove bolezni. 

Prihodnost zdravljenja multiple skleroze temelji ne le na zdravljenju z zdravili, ki upočasnjujejo napredovanje bolezni in zmanjšujejo vse spremljajoče simptome, ampak tudi na vključitvi bolnika v program aktivne rehabilitacije, ki vključuje fizikalno in delovno terapijo, rehabilitacijske programe psihologov in logopedov ter sodelovanje s strokovnjaki z drugih področij medicine, ki so sestavni del zdravstvene ekipe.

Posebej pomembne so tudi nemedicinske dejavnosti (pravni in socialni vidik bolezni), da bi bili bolniki pri uveljavljanju svojih pravic dolgoročno aktivni, družbeno sprejemljivi ter da bi poskrbeli ​​za svojo odvisnost od tuje nege in pomoči.

Izkušnja vsakega bolnika je drugačna, medicinska skupnost pa še naprej razvija nove načine za zdravljenje multiple skleroze in izboljšanje življenja tistih, ki jo imajo. Centri za multiplo sklerozo bi morali izpolnjevati edinstvene, individualne potrebe naših bolnikov z multiplo sklerozo, da bi jim zagotovili dostop do najboljše oskrbe in podpore.