Pomembnost zgodnjega visoko učinkovitega zdravljenja multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) je kronična vnetna demielinizacijska bolezen osrednjega živčnega sistema. Je najpogostejša netravmatična bolezen mladih odraslih ljudi, ki lahko pripelje do prizadetosti. Klinični potek MS je lahko različen, od zelo blagega, pri katerem imajo ljudje nizko stopnjo prizadetosti še veliko let po diagnosticiranju, pa vse do agresivnega, pri katerem postanejo osebe nevrološko invalidne v kratkem časovnem obdobju. Predvideti, v katero smer se bo bolezen razvijala, je ena od najtežjih nalog nevrologov, ker je prav zaradi navedenega odvisno, s katerim pristopom se bo bolnik z MS zdravil. Poleg poteka bolezni bo izbira zdravila seveda odvisna od simptomov bolnika z MS in socialno-ekonomskih razmer. (1)

Zdravljenje multiple skleroze se začne na dva načina, ki sta odvisna od aktivnosti bolezni. Pri ljudeh s slabimi prognostičnimi dejavniki ali zelo aktivno multiplo sklerozo se zdravljenje začne z zelo učinkovitim zdravilom že od začetka bolezni. V nasprotnem primeru pa se pri ljudeh z dobrimi prognostičnimi dejavniki ali blago obliko MS zdravljenje začne z zdravili manjše učinkovitosti, a z odličnim varnostnim profilom, in šele ko ta odpovejo, se odločamo za zdravila visoke učinkovitosti s slabšim varnostnim profilom. (1)

Študije naravnega poteka MS iz časov, ko še ni bilo zdravil, ki spreminjajo potek bolezni, so pokazale, da dve desetletji od začetka bolezni 80 % nezdravljenih oseb z MS preide v fazo sekundarno progresivne oblike bolezni, za katero je značilna nepopravljiva nevrološka prizadetost. (2) 

Zdravljenje MS z zdravili, ki spreminjajo potek bolezni, se je začelo v prvi polovici devetdesetih let prejšnjega stoletja, ko je bila odobrena uporaba interferona pri indikaciji recidivno-remitentne MS (RRMS). Od takrat se je zgodil pomemben razvoj na tem področju; 25 let po prvem zdravilu za MS namreč obstaja več kot 15 zdravil, registriranih za zdravljenje RRMS, ki spreminjajo potek bolezni.

Glavno vprašanje pri tem je, ali smo s tako velikim napredkom pri zdravilih, ki spreminjajo potek bolezni, uspeli spremeniti tudi naravni potek MS. Na svetu je kar nekaj raziskav o MS, ki nam ponujajo odgovor na to pomembno vprašanje. 

Prva takšna raziskava v obdobju zdravljenja MS je pokazala, da po povprečnem spremljanju 16,8 let le 10,7 % ljudi doseže večjo prizadetost (EDSS ≥ 6), 18,1 % pa razvije sekundarno progresivno obliko bolezni.

Naslednja raziskava iz registra MSBase, v kateri je sodelovalo več kot 9000 ljudi z MS, je poskušala ugotoviti povezavo med zdravljenjem oziroma nezdravljenjem, vrsto zdravila, ki spreminja potek bolezni, in časom, ko se je zdravljenje začelo glede na začetek bolezni s tveganjem za spremembo v sekundarno progresivno MS. Ta raziskava je dala tri zelo pomembne ugotovitve. Najprej, da je pri nezdravljeni multipli sklerozi največje tveganje za spremembo v sekundarno progresivno MS. Navedeno ni odvisno od vrste zdravila, ki spreminja potek bolezni. Drugič, da je zelo pomemben čas začetka zdravljenja glede na začetek bolezni. Ljudje z MS, pri katerih je bila terapija uvedena v manj kot petih letih od začetka bolezni, imajo manjše tveganje za spremembe v sekundarno progresivno MS od tistih, ki jim je bila terapija uvedena več kot pet let po začetku bolezni. Danes vemo, da ima čas uvedbe terapije pomembno vlogo in da je rezultat bolezni boljši, če se terapija uvede zgodaj. (4)

Tretjič, vrsta zdravila, ki spreminja potek bolezni, je prav tako pomemben dejavnik, od katerega je odvisno tveganje za spremembo v sekundarno progresivno MS. 

Navedeni podatek je potrjen z nekaj naslednjimi raziskavami, ki so primerjale, kakšna je raven nevrološke prizadetosti, kakovost življenja in kakšen je potek bolezni v povezavi z načinom, na katerega se zdravi MS v državi, kjer oseba živi. Študija, ki je primerjala ljudi z MS, ki živijo v Avstraliji, ki ima neomejen dostop do zdravljenja MS, in tistimi z Nove Zelandije, kjer je omejen dostop do zdravljenja MS, je pokazala, da imajo 10 do 20 let po postavljeni diagnozi ljudje z MS iz Avstralije nižjo stopnjo nevrološke prizadetosti in boljšo kakovost življenja od ljudi z MS z Nove Zelandije. Ljudje z multiplo sklerozo, ki živijo v Avstraliji, so imeli dvakrat večji dostop do zdravljenja z zdravili, ki spreminjajo potek bolezni, 94-odstotno uporabo v primerjavi s samo 50 odstotki za ljudi z MS, ki živijo na Novi Zelandiji. (5)

Podobna raziskava je bila opravljena tudi v Evropi, kjer so raziskovalci primerjali potek bolezni med ljudmi z MS, ki živijo na Danskem in Švedskem. Čeprav imata obe državi podobne socialno-ekonomske standarde in sisteme zdravstvene zaščite, pa se precej razlikujeta po izboru DMT in strategiji zdravljenja RRMS. Velika večina ljudi z MS, ki živi na Danskem (92,4 %), je začela z DMT zmerne učinkovitosti. Nasprotno pa je na Švedskem 65,5 % ljudi začelo z DMT nizke do srednje učinkovitosti, 34,5 % pa z DMT visoke učinkovitosti. Rezultati so pokazali, da imajo ljudje z MS na Švedskem nižjo stopnjo poslabšanja nevrološke prizadetosti od tistih iz Danske, verjetno zaradi razlik pri strategijah zdravljenja v obeh državah.

Ta študija je prvič pokazala, kako imajo razlike v nacionalnih priporočilih in strategijah zdravljenja pomembno povezavo z rezultati zdravljenja. (6)

Prav tako ima vpliv na dolgoročni potek bolezni tudi čas uvedbe visoko učinkovite terapije od začetka bolezni. Raziskavi v registru MSBase in na Švedskem sta pokazali, da je terapija visoke učinkovitosti, ki se je začela v manj kot dveh letih od začetka bolezni, povezana z manjšo stopnjo nevrološke prizadetosti po šestih do desetih letih, kot če se z njo začne pozneje med boleznijo. (7)

Nazadnje, podatki iz Norveške kažejo, da je doseganje NEDA ali stanja »brez znakov aktivnosti bolezni« (No Evidence of Disease Activity) v prvem in drugem letu bolj verjetno pri ljudeh z multiplo sklerozo na visoko učinkovitih terapijah, ki spreminjajo potek bolezni, kot pri zmerno učinkovitih terapijah, najpomembnejša pa je prva izbira zdravljenja. Avtorji sklepajo, da je treba smernice za zdravljenje MS posodobiti, da se zagotovi zgodnja, zelo učinkovita terapija za večino bolnikov z diagnozo multiple skleroze. (8)

Glede na vse navedeno je Hrvaško nevrološko društvo izdalo smernice za zdravljenje ljudi z RRMS, ki so nastale na podlagi zgoraj navedenih rezultatov in ki omogočajo zgodnje uvajanje visoko učinkovite terapije na začetku bolezni. (9)

Če povzamemo vse prej omenjene raziskave, lahko rečemo, da zgodnji začetek zdravljenja bolnikov s klinično izoliranim sindromom in/ali recidivno-remitentno multiplo sklerozo vodi do boljšega rezultata. Navedena trditev je utemeljena na naslednjem (10):

1. Začetek zdravljenja takoj po prvem simptomu bolezni podaljša čas do naslednjega poslabšanja in izboljša radiološke rezultate, vključno z atrofijo možganov.
2. Začetek zdravljenja bolnikov takoj po prvem simptomu bolezni v primerjavi s poznejšim začetkom zdravljenja vodi do boljšega dolgoročnega izida bolezni. 
3. Čim zgodnejši začetek zdravljenja bolnikov z recidivno-remitentno multiplo sklerozo vodi do boljšega dolgoročnega izida bolezni.

V prid navedenemu govorijo tudi nedavno objavljene smernice Evropskega in Ameriškega društva nevrologov o farmakološkem zdravljenju multiple skleroze, katerih skupna strategija je zdravljenje ljudi z multiplo sklerozo z zdravili, ki spreminjajo potek bolezni, in pravočasna (hitra) sprememba zdravljenja, če se ugotovi napredek bolezni (11, 12).

Zgodnja intervencija z visoko učinkovito terapijo, ki spreminja potek bolezni, predstavlja trenutno najboljšo strategijo za upočasnitev nepovrnljive nevrološke okvare in napredovanja multiple skleroze.
 V evropskih zdravstvenih sistemih pa je zaradi finančnih omejitev dostop bolnikov do visoko učinkovite terapije pogosto omejen na poznejše faze bolezni. 

Čeprav ni treba vsakega bolnika zdraviti z visoko učinkovito terapijo v zgodnjih fazah bolezni, bi moral zgodnji in neomejen dostop do zdravil, ki spreminjajo potek bolezni, s pozitivnim razmerjem med koristjo in tveganjem, ljudem z multiplo sklerozo in njihovim nevrologom ob primernem času omogočiti svobodo izbire najboljše terapije. Zgoraj navedeno bo dodatno optimiziralo rezultate in olajšalo učinkovito razporeditev virov ter vzdržnost v zdravstvenih sistemih in družbi kot celoti.

Zaradi vsega navedenega lahko sklepamo, da se je strategija zdravljenja multiple skleroze v zadnjih nekaj letih bistveno spremenila. Zdravljenje multiple skleroze mora biti proaktivno, zgodnje, utemeljeno na medicini, podkrepljeni z dokazi, v odločitev o zdravljenju je treba vključiti tudi bolnika, najpomembnejše pa je, da je zdravljenje dostopno vsem obolelim.